伴海马硬化的颞叶癫痫的预后影响因素

　　海马硬化(Hippocampal Sclerosis，HS)被认为是癫痫特别是颞叶癫痫(Temporal Lobe Epilepsy，TLE)的重要病理改变，约50-70%的颞叶癫痫患者伴有海马硬化。伴海马硬化的颞叶癫痫(TLE-HS)容易成为药物难治性癫痫，手术治疗已经成为治疗这类药物难治性癫痫的最为重要的手段。尽管如此，TLE-HS造成癫痫发作的机制，TLE-HS的临床特点对于选择手术治疗和药物治疗的价值仍在进行深入的研究。正确评价TLE-HS成为药物难治性癫痫的危险因素，或者说寻找预测TLE-HS成为药物难治性癫痫的预后因素，对于掌握好手术时机以免延长病程或继续规范药物治疗获得癫痫无发作均具有重要的临床意义。

　　关于研究药物治疗TLE-HS的患者的预后因素的文章不多。许多学者认为伴HS的癫痫患者对药物反应不好(Semah 2002，Stephen 2001，Asuman 2009)，这些患者的完全缓解率在5%-42%之间。研究者们对许多临床因素进行了研究，包括年龄、性别、家族史、习惯性发作的起病年龄、早期突发损伤病史(热性惊厥史、早期头部外伤史、颅内感染史、缺血缺氧史)、癫痫持续状态史、病程、精神发育情况、精神异常伴发情况，伴全面性发作的情况、发作间期脑电图的特征、以及HS的侧别、头核磁共振(MR)的其他表现等方面。发现了一些与TLE-HS预后相关的因素，研究的随访时间长短不同，在某些预后因素上存在争议，成人和儿童TLE-HS的预后因素可能也存在差异。

　　Kim等报道HS的病变出现在大脑半球的哪一侧与104名患者的预后无明确的关系(Kim1999)。Asuman同样证实了海马萎缩在哪一侧大脑半球对成人患者的预后影响不大(Asuman 2009)。但Lindsay发现病变在左侧的儿童患者预后较差(Lindsay1979)。近来的关于儿童TLE-HS的研究未提到HS侧别对预后的影响(Spooner2006，Ricardo2010)。

　　关于习惯性发作的起病年龄对预后的影响这个方面，Asuman研究结果提示起病较早的预后较差。Kim等的研究也支持同样的观点。但Eva等却发现起病较早的预后较好(Eva2002)。同时Eva等的研究认为IQ不影响预后，而Asuman等发现精神发育迟滞是发作控制不好的危险因素，精神发育迟滞可能提示弥漫性的神经系统异常，同时影响治疗反应。

　　最初的突发损伤(IPIs)与HS硬化有密切关系。Wieser发现IPIs包括热性惊厥、脑外伤、缺氧、颅内感染，外科手术患者中5岁前出现这些IPIs的几率很大(Weiser2004)。热性惊厥是最常见的IPI，它是否与预后有关尚未达成共识。Asuman和Eva等的研究均未发现热性惊厥与预后间存在关系。但Kim等认为有热性惊厥史的患者癫痫控制较困难，而Abou-Khalil等发现热性惊厥史与良好的手术预后存在联系(Abou-Khalil，1993)。头部外伤史是另一个重要的IPI，Asuman等在研究中发现头部外伤史是预后不良的危险因素之一。

　　Linda和Eva等分别在早些时候报道性别与TLE-HS预后关系不大。但近来Asuman等发现男性较女性患者预后好。他们分析在该国的男性患者药物治疗依从性较好，而女性的药物治疗在很多方面与男性存在差异。如细胞色素P450系统3A4活性较高，女性的药代动力学可能不太稳定;另外女性的特殊生理事件，如妊娠、停经、口服避孕药等对药物代谢会产生较大影响(Harris，1995)。

　　Briellmann等研究了41例海马硬化患者(24例难治性颞叶癫痫，17例轻度颞叶癫痫)和60例对照组患者的3D容积序列、T2驰豫时间和质子MR波谱(MRS)。结果发现两组海马硬化在海马体积缩小和海马T2信号增高的程度方面无差异。但在难治性颞叶癫痫组，同侧的前颞叶T2信号增高及同侧的NAA浓度下降。该研究结果认为海马硬化的程度与临床过程无关，难治性颞叶癫痫患者在同侧颞叶有明显的白质改变和代谢异常(Briellmann，2007)。由此推测MR上海马外的其他区域的代谢异常和白质改变可能是预后不良的危险因素。

　　Janszky等对TLE-HS患者发作间期的脑电图进行研究，发现脑电图出现单侧痫样放电与双侧痫样放电的患者的临床特征有些不同。与单侧痫样放电患者比较，双侧痫样放电者发作频率较高，起病年龄较晚。在病程、热性惊厥史和继发全面性发作等方面，两组无明显差异。(Janszky2003)。那么，TLE-HS患者发作间期的脑电图痫样放电的单侧性或双侧性是否与预后有关尚未见报道，有深入研究的价值。

　　年龄、癫痫家族史、围生期并发症、中枢神经系统感染、癫痫持续状态、发作时是否出现先兆、病程、精神异常等均与预后无明确关系。令人费解的是，预计出现全面强直阵挛发作的TLE-HS可能对脑损伤更严重，但研究却提示现全面强直阵挛发作与预后不良无关。这一点值得进一步研究。

　　大多数对TLE-HS术后患者的随访研究发现，癫痫病程、热性惊厥史、发作间期的异常放电形式，以及是否出现癫痫持续状态和是否存在继发全面强直阵挛发作等因素与预后之间不存在明确的关系(Blume1994，Jeong1999，Radhakrishnan1998)。少部分研究发现，癫痫病程是术后长期预后的重要预测因素(Janszky2005)。Reinhard等对再次行颞叶手术的TLE-HS患者进行随访发现，癫痫复发与以下因素有关1、另一侧颞叶独立起源的发作期脑电改变，2、二次手术颞叶切除范围较小;而与发作间期痫样放电的侧别、症状学变化、其他切除比例，T2弛张测量，癫痫的起病和病程，随访时间和手术侧别无关(Reinhard2011)。

　　综上所述，目前有必要进行大样本量的TLE-HS患者的预后及影响预后的危险因素的临床研究，对于评估癫痫控制的危险因素，合理掌握手术时间，提高癫痫控制水平具有重要意义。

责任编辑：李小玲